リハビリ実習に行く前にSOAPの書き方をマスターしよう!

リハビリ実習
ダイ吉
ダイ吉

こんにちは、理学療法士で
専門学校教員のダイ吉です!

最近のリハビリ実習では、記録にSOAPを使わなくなっている気がします。

理由はよく分からないけど、現役セラピストが使いこなせないのかも?

プク太
プク太

SOAPって授業でやったけど、
全然意味が分からなかったよ。

ダイ吉
ダイ吉

ん~、そっか…。
別に難しくないんだけどな。

教科書を見たけど分からなかった、

サイトで調べたけど理解できなかった、

実習で教わったけど使いこなせなかった、

こんな話を山ほど耳にするので、実際の使い方を紹介していきます。もし、イメージできたら実習で使ってみて下さい。

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SOAPとは

SOAPの呼び方はソープです。

Subject、Object、Assessment、Plan、の頭文字を取ったものです。臨床では、主に看護師さんが記録に使用していますね。

プク太
プク太

あ、看護カルテで見たかも。

ダイ吉
ダイ吉

実はリハビリでも使えるんだ。

では、その概要から解説していきますね。

S:主観的データ

主観的とは、個人の見方や感じ方のこと。

PT
実習生

今日の調子はどうですか?

患者さん

う~ん、あまり良くないな。

こんなやりとりだったり、

 

PT
実習生

冷やした後の痛みはどうですか?

患者さん

さっきよりは良いと思うわ。
でも歩くと膝が痛いわね。

このように、ちょっとした問診から得られるコメントが、主観的データとなります。

O:客観的データ

反対に客観的データは、誰が見ても同じ内容になる情報のことです。

実習生

う~ん、血圧は158/96か…。

このように、血圧計から得られた情報などは、誰がやっても必ず同じ結果になるため、客観的データとなります。

その他にも、ROMの角度や10m歩行のスコアなども該当しますね。

A:考察(アセスメント)

考察(アセスメント)とは、

 なぜ、このような結果になったのか

 なぜ、そのような判断に至ったのか

これらを論理的に述べることです。

なぜ血圧が上がっているのかを推察し、どのような対応をするべきか、判断をするまでの過程が考察になります。

ダイ吉
ダイ吉

考察は後で解説するね!

P:計画(プラン)

計画では、考察で判断したことを基に、どのように進めるのかを提示していきます。

【考察】
 熱がある ⇒ 運動はしない方がいい

【計画】
 リハビリを中止してDr.に報告する

患者さんが熱発した場合、軽めのメニューに変更することもあれば、ベッドサイドでリハビリを実施することもあります。

よってSOAPで進めることで、必要なデータや情報をまとめ、最終決定に至るまでの経緯を整理することができます。

それがSOAPの特徴なんですね!

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SOAPの書き方

SOAPを難しくさせている原因は順番です。

SOAPは石鹸のソープに寄せるため、無理やりにこの順番にしたんだと思うのですが、どう考えたってPAOSにするべきです。

要するに、順番が逆ってこと。

その根拠を示すので、このあとのSVと実習生のやりとりを見て下さい。

例1:先輩PTからの質問

ある患者さんのリハプログラムについて、実習生がSVに問いかけました。

SV

Aさんの歩行訓練って
今後どうするつもりなの?

新人PT
実習生

はい、しばらくこのままで
継続するつもりです。

 

SV

そっか、なんで続けるの?

新人PT
実習生

訓練を続けたことで、速度と
耐久性が向上したからです。

 

SV

う~ん、それを裏付ける
データは何かあるのかな?

新人PT
実習生

先週は300m歩行に8分掛かり
終了後の血圧は 145/92 で
Borgスケールは14でした。

 

SV

うん、そうだったね。

 

実習生

今週は、6分30秒で歩けて
終了後の血圧は132/88。
Borgスケールは12でした。

SV

ほう、それはすごいね。
患者さんは何て言っているの?

 

実習生

最初は辛かったけど、体力が
ついたって喜んでました。

SV

そっか分かった。
じゃぁ、続けて様子をみよう。

 

このやりとりは、PAOSで構成されているので、SOAPに変換しながら記載してみます。

【リハビリ記録】

S:徐々に体力がついてきた

O:300mの歩行データ

 時間血圧Borg
先週8分145/9214
今週6分半132/8812

A:リハビリの歩行訓練が歩行速度と耐久性向上につながっている

P:歩行訓練の継続

会話の内容は濃くても、SOAPにまとめれば、たったこれだけで終了します。

さらに、実習指導者からの質問にも、根拠を持って答えることができました。

うん、これなら整合性もバッチリ!

例2:先輩PTへの相談

続いては、こちらから相談を持ち掛けるタイプの例になります。

実習生

先生、Bさんの運動負荷を
下げようと思います…。

SV

あれ、何かあったの?

実習生

運動負荷を上げた翌日に、
疲労が残っちゃいまして…。

 

SV

本当に運動負荷が原因なの?

新人PT

腹筋の回数と重錘負荷を
増やした直後なので多分…。

 

SV

患者さんはどんな感じなの?

実習生

はい、昨日の疲れが残っている
とおっしゃってました…。

 

SV

そっか、わかった。
じゃ運動負荷下げてあげよう。

実習生

はい、そうします。

 

さっそく、SOAPで振り返ってみましょう。

【リハビリ記録】

S:昨日の疲れが残っている

O:倦怠感の訴えあり
     本日、朝食全量摂取とならず
   昨日より筋力増強訓練の負荷増強
  [追加メニュー]
   腹筋×10回×3set
  [変更メニュー]
   重錘訓練1kg → 2kgへ

A:翌日まで疲労が蓄積しているため、運動負荷を上げるには早すぎると考える

P:メニューを戻し運動負荷を軽減する

AOSPの会話だったけど、SOAPに変換しても違和感がありませんね。

SVに相談する内容も丸投げではなく、ちゃんとデータに基づいているから、アドバイスがしやすくて好印象なんじゃないでしょうか。

例3:患者さんとのやりとり

最後は患者さんとのやり取りを、SOAPにまとめるまでを紹介します。

新人PT
実習生

Cさん、今日は足に装具を
付けて歩いてみましょうか。

患者さん

この前言ってたやつだね。
よし、やってみよう!

 

【装着して歩行を観察】

実習生

お、こりゃ良さそうだ!

 
新人PT
実習生

歩いてみてどうですか?
使いやすそうでしたが…。

患者さん

こりゃいい、安心して歩ける。
退院後もぜひ使いたいな!

実習生

そうですか、分かりました。

 

こちらも、SOAPで記載してみましょう。

【リハビリ記録】

S:着けていると安心感がある
   是非、退院後も使いたい

O:アンクルソフト装着での歩行
[歩行観察]ICでは踵接地となりLRでのヒールロッカーが出現、反対側の遊脚期での振り出しが大きくなっている

A:足関節の固定性を補助することは歩幅の拡大につながり、歩行パフォーマンスが向上していると考えられる

P:下肢装具の購入を進めていく

患者さんの感想と歩行分析により、下肢装具を購入する方向性が決まりました。

このようにSOAPでまとめると、患者さんのメリットとデメリットが明確になります。

迷った時はPAOSで考えましょう!

 P:今後のプランはどうする?

 A:なぜそのような判断をしたの?

 O:客観的な判断材料はなに?

 S:主観的な判断材料はなに?

最後に順番をひっくり返せば、それはそれは素敵なSOAPの記載が完成しますとな。

プク太
プク太

なるほどね。これなら
な使えそうな気がしてきた!

ダイ吉
ダイ吉

実習で使ってみてね!

おわりに

さて、書き方がイマイチ分からない方に向け、会話形式でSOAPの内容を解説してみました。

SOAPが理解できなかった人も、PAOSにすると分かりやすかったと思います。

まぁ語呂としては、「パオス」より「ソープ」の方が格好いいのかもしれませんね。

頭の中で変換しながら使ってみて下さい。

ダイ吉
ダイ吉

それでは、上手にSOAPで
記載ができますように!