実習レポートは最初が肝心!症例紹介に書く情報のまとめ

リハビリ実習
ダイ吉
ダイ吉

こんにちは、理学療法士で
専門学校教員のダイ吉です!

実習で担当した患者さんの情報は、すぐに膨大な量になってしまうので、レポートにまとめるのが大変ですよね。

問診やカルテから得られた情報は、記載したらすぐに整理しておきたいところです。

プク太
プク太

う~ん、メモがぐちゃぐちゃで
よく分からなくなった…。

ダイ吉
ダイ吉

ほら~、整理しないから…。

そこで今日は、患者さんの情報が簡単にまとまる、症例紹介の書き方を解説していきます。

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症例紹介とは

実習レポートには、こんな人にリハビリをしたよ!という、記録を残す役割があります。

そのため、最初に「こんな人」に関する情報を、症例紹介で提示するんですね。

ダイ吉
ダイ吉

「はじめに」の次に書こう!

パっ!と読み手に伝わるように、項目ごとに分類して、必要な情報を見やすくしておく必要がありますね。

症例紹介に書く情報

症例紹介は、3つに分けて書きます!

一般情報

まず1つ目は、患者さんの「個人」を現す情報を、順番に並べていきます。

架空の症例で書くと、こうなりました。

[氏名]A氏

[年齢]60代

[性別] 女性

[身長]158.6cm

[体重]63.5kg

[BMI]25.2(肥満度Ⅰ)

[職業]主婦

[利き手]右手

[趣味]手芸、家庭菜園

[嗜好品]コーヒー
     飲酒は月に2回程度

情報は全て架空のものです

ここで忘れがちなのが、利き手です。食事動作や杖の持ち方など、後々の情報に使えるので、必ず本人に確認しましょう。

あと、高齢者で働いていない場合は、職業欄は無職にするか、前職を書きましょう。

プク太
プク太

でも主婦って職業なの?

ダイ吉
ダイ吉

こまけーことはイイんだよ!

プク太
プク太

え! 怖っ…。

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医学的情報

医学的情報は文字通り、病気や障害の背景に関する情報を記載していきます。

続いて、架空の症例で書いてみます。

[診断名]右大腿骨頸部内側骨折

[術式]人工骨頭置換術(後方侵入)
 ※Total Hip Replacement

[現病歴]Y月Z日に自転車を走行中、凍結した路面に後輪をとられ転倒。翌朝に家族に病院連れられて診察を受ける。X線にて骨折の診断を受け入院となる。

[主訴]傷がズキズキ痛い

[Hope]自分の足で歩きたい

[合併症]なし

[既往歴]H.22~腰部脊柱管狭窄症

[服薬状況]メイアクトMS錠 100mg

[血液データ]
  RBC 322↓
  Hb   9.0↓
  HT   28.7↓
  TP    5.7↓
  CRP 4.48↑
 ※基準値外のみ記載

[画像所見]術前のX線画像
  
   Garden分類 Ⅲ-B

情報は全て架空のものです

こんな感じでまとめてみました。

どんな病気やケガをしているのか、どんな治療を受けているのか、その全体像が、端的に把握できるといいですね。

プク太
プク太

こんなに情報収集できるかな。

ダイ吉
ダイ吉

カルテを見るか、他部門から
情報を収集するといいよ!

 ※ 他部門とのやり取りはコチラ

関連記事 リハビリ実習生に伝えたい!他部門情報を上手に収集する方法

社会的情報

最後の社会的情報では、患者さんを取り囲む、症例の背景に関する情報になります。

では項目を確認していきましょう。

[家族構成]夫と2人暮らし
 

[Key person]夫

[使用保険]国民健康保険

[家屋情報]マンション2階(EV付)
 

[生活状況]夫は自営業で朝早くから作業場に出勤。ご本人は自宅で過ごすことが多い。家事全般を担い、買い物は自転車で5分程度の大手のスーパーを利用。月に数回は近くに住む孫の預かりを依頼される。

情報は全て架空のものです

症例の家族構成や家屋構造により、自宅復帰に必要な条件が見えてきますね。

また、家族との関係性は、マンパワーに影響するので、できるだけ多くの情報を仕入れたいですね。

プク太
プク太

本人が分からないことは
どうやって調べるの?

ダイ吉
ダイ吉

MSWに聞くか、お見舞い
に来た家族からだね。

知りたい情報があれば、まずは実習指導者に相談してみましょう!

また、絶対的な決まりはないので、色々と改良しながら使って下さいな。

おわりに

実習生にとっては、情報収集が難しいと感じる項目が、何個かあったかもしれません。

でも、症例紹介がバッチリまとまれば、それでだけで問題点が見えてくることもあります。

身体機能にだけ注目するのではななく、患者さん個人の情報を、上手に扱いましょう!

ダイ吉
ダイ吉

それでは、症例情報が上手に
分類できますように!