こんにちは、専門学校教員で
理学療法士のダイ吉です！
実習レポートや症例報告では、個人情報保護のため、日付を“X年Y月Z日”などに置き換えて記載することがあります。
しかし、
- 現病歴の日付はどう書けばいい？
- 基準となる日付は入院日だっけ？
- ３日後はX年Y月Z日でどう書くの？
と迷うことがありますよね。
そこで今回は、X年Y月Z日を使った現病歴の書き方を、例文を使いながら整理します。
現病歴の書き方
現病歴では、発症～入院、治療やリハビリの開始を時系列に沿ってまとめます。
書くときは、まず基準となる日を1つ決めると整理しやすくなります。
例えば、
X年Y月Z日に発症。
と最初に設定したら、その後は、
発症＋2日
発症＋4日
のように経過を書いていきます。
実際に症例報告の文献を20本ほど確認したところ、基準として多く使われていたのは発症日や入院日でした。
では、どちらを使えばよいのでしょうか？
発症日と入院日、どちらを基準にする？
疾患の経過を中心に書く場合は、
“発症日”
を基準にすると分かりやすくなります。
例えば、以下のような書き方です。
X年Y月Z日に発症
発症＋2日、リハビリテーション開始
発症＋4日、離床開始
一方、リハビリテーションの経過を整理する場合は、“入院日”を基準にした方が見やすい場合もあります。
X年Y月Z日に入院
入院＋3日、リハビリテーション開始
どちらが絶対に正しいというより、その症例の経過を追いやすい日を基準にすると整理しやすいと思います。
X年Y月Z日の使い方
具体例で確認してみます。
「2025年1月15日に発症した患者さん」という、仮の設定で考えてみましょう。
発症前の日付を書く場合
1月13日に症状を自覚し、1月15日に発症日を設定した場合です。
X年Y月Z日に発症
発症－2日、言葉のもつれが出現
「Z－2日」と書くこともできますが、
「発症－2日」とすることで、何を基準にしているのかが伝わりやすくなります。
発症後の日付を書く場合
1月18日からリハビリテーションを開始した場合は、
X年Y月Z日に発症
発症＋3日、リハビリテーション開始
と表記できます。
入院日を基準にしている場合は、
X年Y月Z日に入院
入院＋3日、リハビリテーション開始
となります。
月をまたぐ場合はどう書く？
経過が長くなると、
月をまたぐこともあります。
例えば、
1月15日に入院して
2月28日に転院した場合、
X年Y月Z日に入院
入院＋44日、B病院へ転院となる
とするとシンプルです。
「Y＋1月、Z＋13日」のように
月と日をそれぞれ計算するより、基準日から何日経過したのかを書く方が、経過を追いやすくなります。
さらに年単位で経過する場合は、
X＋1年、7月に加療目的で再入院となる
このような表記もできます。
現病歴の書き方【例文】
最後に、全体を通した現病歴の例を紹介！
現病歴
X年Y月Z日発症。自宅で立ち上がる際、右上下肢の脱力感により座り込む。友人が119番通報し、当院救急外来へ搬送された。頭部MRIで梗塞巣を認め、入院となる。
搬送時の意識レベルはJCSⅠ-2。
発症＋2日、ベッドサイドにてリハビリテーション開始。
発症＋4日、離床を開始し、訓練室にて起居・移乗動作を中心に実施。
※上記はすべて架空の情報です。
このように、最初に基準日を決め、その後の出来事を時系列で並べると現病歴が読みやすくなります。
急性期であれば数日間の経過を細かく、長期間にわたる症例であれば重要な出来事を抜き出して整理するとよいでしょう。
まとめ
現病歴では、まず発症日や入院日などの基準日を決めて整理していきます。
そのうえで、
-
X年Y月Z日に発症
-
発症＋2日
-
入院＋3日
-
入院＋44日
のように経過を表記すると、実際の日付を並べるよりも整理しやすくなります。
実習レポートや症例報告では、患者さんの経過が読み手に伝わることが大切です。
「何を基準日にするか」を最初に決めて、時系列に沿って現病歴をまとめてみてください。
それでは、患者さんの現病歴を
上手に書けますように！
