こんにちは、理学療法士で
専門学校教員のダイ吉です！
症例報告の文献や発表においては、氏名や年齢など、多くの個人情報を扱います。
倫理的配慮やプライバシー保護は、各学会でも細かく設定しているため、たとえ不慣れな学生であっても遵守しなくてはいけません。
うん、学校でも
メッチャ言われる。
うっかりミスは、
絶対ダメだからね。
そこで今日は、匿名性を高めるために使用して欲しい、X年Y月Z日の使い方を紹介します。
最も多かった病日の設定
今回、この記事を書くにあたり、症例報告の文献をざっと20ほど読んでみました。
ほとんど医師の文献でしたが、最も多く使われていた病日は発症日（入院日）でした。
皆さん最初に、「X年Y月Z日に発症」と書いておき、その後の文章で、発症－４日とか、発症の２日後とかの記載が多かったです。
あと、Y月とZ日は使わず、
X年だけ書く人もいたよ。
X年Y月Z日の使い方
では、X年Y月Z日を使って、現病歴の日付を整理してみましょう。
“2010年1月15日に発症”したという設定で、模擬症例を進めてみます。
例）1月13日に症状を自覚した場合
X年Y月Z日に発症。
発症－2日、言葉のもつれが出現。
Z－２日でもOKですが、「発症」という単語に置き替えた方が書きやすいです。
例）1月18日よりリハを開始した場合
X年Y月Z日に入院。
入院＋３日、リハビリテーション開始。
リハの場合、入院日の方が見やすいですね。
また、月が変った場合は、日数で書きます。
例）2月28日に転院した場合の書き方
X年Y月Z日に入院。
入院＋43日、B病院へ転院となる。
この場合、Y＋1月・Z＋13日と書くとややこしいので、こちらの方が伝わります。
最後は、年も月も大きく変わる場合です。
例）2011年7月に再入院した場合
X＋1年、7月に加療目的のため再度入院となる。
このように表記すれば、発症＋18ヵ月とかよりもイメージしやすいと思います。
実習レポートも、匿名性の
高い現病歴を書いてね！
なるほど～、X年Y月Z日か。
現病歴の書き方（例）
現病歴は箇条書きよりも、時系列に沿った文章の方が伝わりやすいです。
それでは、全体を通した例を書いてみます。
【現病歴】
X年Y月Z日発症。自宅で立ち上がる際、右上下肢の脱力感により座り込んでしまう。携帯で友人に電話で連絡。駆け付けた友人が119番通報し救急要請。友人に付き添われながら当院救急外来に搬送される。頭部MRIで梗塞巣を認めたため入院となる。
搬送時の意識レベルはJCS：Ⅰ－２
発症＋２日：ベッドサイドにてリハビリテーションを開始。
発症＋４日：離床開始。訓練室にて起居動作、移乗動作を中心に実施。
※全て架空の情報です。
こんな感じでどうかな？
ふ～ん、なるほどね。
急性期であれば、ここ数日の情報をギュっと詰め込み、経過が長い慢性期であれば、断続的な情報を書いていきます。
実習のレポートと、学会の症例報告では、記載する情報も違うので、色々な文献を参考にしながら、その症例らしさを表現して下さいね。
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おわりに
さて、患者情報の匿名性を確保するために、現病歴の日付に焦点を当ててみました。
色々な文献を読みましたが、適当に設定している人もいるので、それほどキッチリしなくても大丈夫そうです。
ということで、X年Y月Z日を使って、分かりやすい＆伝わりやすい現病歴を作りましょう！
それでは、患者さんの現病歴を
上手に書けますように！
💡 実習中に迷ったり、全体の流れを見失ったら、この「実習完全ロードマップ」に戻って全体像を確認してください。
