こんにちは、専門学校教員で
理学療法士のダイ吉です！
今日は、セラピストとして欠かせない「リハビリ添書」の書き方についてお話しします。
添書は患者さんの情報を書くだけじゃなく、封筒や宛名などにも気を遣うので、かなり手間が掛かる大変な業務ですね。
僕は作成が遅いので、
残業してやってます…。
最初は時間が掛かるけど、
コツを掴めば早く書けるよ。
では、短時間で相手に伝わる文章の書き方について、色々と紹介していきますね！
リハビリ添書とは
リハビリ添書は“情報提供書”と呼ばれる書類で、１人の患者さんの情報について、他者に申し送りをするためのお手紙です。
転帰先で関わるスタッフに向け、依頼を受けた担当セラピストが作成します。
うちは転院が多いので、
毎週、書いてます…。
ありゃ、そりゃ大変だ。
書くのは大変ですが、添書のお陰で切れ目のないリハビリが可能となります。受け取る側になることもあるので、お互い様の精神で！
短時間で伝わる文章に仕上げるコツ
残業にならないために、添書はこの５つに沿って書くと早くて楽です。
初期評価の情報を簡潔に書く
最初に、主訴やHope、筋力・麻痺などの機能面から書き出します。ROMテストやMMTは数値入りで記載すると良いでしょう。
その後、基本動作やADLに関する介助量を記載すると、次の担当セラピストが患者さんのレベルをイメージしやすくなります。
患者さんの好みや性格を伝える
次の担当者が介入しやすいよう、患者さんの好みや性格に関する情報を提供します。
例えば＿
- 普段のリハビリ負荷
- 好きな話題（野球・政治など）
- 苦手なことや注意すべき点
- こだわりポイント
このように、キャラクターを掴むためのヒントを伝えると、次のセラピストが対応しやすくなります。
性格やNGワードの情報は
本当にありがたいです。
うん、この項目は大事だね。
リハビリ介入内容を具体的に書く
次の担当者が理解できるよう、リハビリの内容は具体的に書いていきます。
以下のような記載を心がけましょう＿
歩行訓練：平行棒両手把持で５往復
※側方より見守り介助あり
筋力訓練：2kgの重錘で10回×3set
※息こらえが顕著なので注意
具体的な内容や、介助量・注意点を記載することで、次の担当者が理解しやすくなります。
こんな書き方はダメです＿
悪い例
＃1-リラクゼーション
＃2-抗重力運動
＃3-歩行訓練
う～ん、こんな文章をもらっても、何も分かりませんよね…。
現在の状況を客観的に伝える
次は、転院・退院時の状況説明です。
健康状態を含めて、向上したもの、悪化したものを時系列で伝えていきます。
現在は血圧も安定、40分のリハビリをこなせる体力がつきました。入院時は平行棒内歩行が見守りでしたが、現在は歩行器で院内フリーです。着座や立ち上がりは自立ですが、トイレ内の更衣動作に時間がかかります。
現在のADL能力などを
書けばいいんですね。
そそ、どれくらい動けるのか
イメージしたいからね。
訓練内容や介助量の変化、今後の補装具導入などがあれば、記載しておきましょう。
今後の課題を明確に書く
最後は、続けて欲しいプログラムや、未達成のゴールで〆ると読みやすい添書になります。
例を挙げると＿
✅ 立位での抗重力運動の継続
✅ 手すりを利用した階段昇降の獲得
この２つを、そちらでお願いします！
このように、あとは任せた！という、こちら側の希望を書いておくと、切れ目のないバトンタッチが実現します。
この順番で書けば、
添書が捗りそうだな！
添書の注意点について
本文完成で、終わりではありません。
添書がトラブルにつながらないよう、注意点を３つほど紹介しておきます。
宛名を書く際の注意点
宛名は略さず、正確に書きましょう。特に名前がわからない場合は「担当者様」と記載するのが無難です。
また、医療業界では「御机下」や「御侍史」を使うことが一般的です。
宛名の例＿
山田 太郎先生 御机下（ごきか）
鈴木 一郎先生 御侍史（ごしじ）
なんか二重敬語になってますね。もし抵抗があれば「〇〇様 机下」のように「御」を省略しても問題ありません。
ちょっと面倒ですね。
ホント、日本らしいね…。
最後に、リハビリ添書在中と赤で書いておくと、特別な書類だと気づいてもらえます。
専門用語は控える
添書の受け取り相手が、ケアマネージャーさんや、訪問看護師さんの場合には、専門用語の乱用は控えましょう（バイタルなどはOK）。
例えば、筋緊張を、MASでグレード１＋です！と書いても、他部門の人には伝わりません。
調子にのって、イキった
専門用語を使わないでね！
それよりも、筋肉が突っ張りやすいです、こんな書き方で伝えましょう。
添書は、知識をひけらかすためにあるのではないので、できるだけ噛み砕いて説明し、相手に伝えることを優先して下さい。
中身を見られるリスク
添書は、次の施設や病院への郵送が基本ですが、時間の都合上、仕方なく患者さんに渡すこともあります。
そのような場合、患者さんやそのご家族に、中身を見られる可能性を考えておきましょう。
「クレームが多くて大変だった」
「これ以上の改善は望めない」
「進行が早いので在宅継続は難しい」
うわ～、中身を見られたら
トラブルになりますね。
うん、だから気を付けてね。
このような内容は、ダイレクトに書かず、できるだけ遠回しの文章にして伝えましょう。
また、紛失してしまう可能性もあるので、匿名化の徹底など、病院の指針に従って個人報漏洩予防に努めましょう。
おわりに
リハ添書作成は、結構エネルギーが必要な業務だと思います。最初のうちは、上司や先輩からアドバイスを受けてみて下さい。
そして、何度も書き直すうちに、徐々にコツが掴めてくると思います。
それまでは、前述したポイントと、注意点を参考にして頂ければ幸いです。
それでは、リハビリ添書が
相手に伝わりますように！
